本文內容摘自《Fascial Mmanipulation®-Stecco® method The practioner‘s perspective》

筋膜手法治療內臟功能失調（FMID）在跑步運動員的產后尿失禁應用

E.B.是一位34歲的母親，她有兩個孩子，年齡分別為4歲和7歲。第一個孩子為剖腹產所生；第二個是陰道分娩，但非常艱難。第二個孩子出生后，她很快回到跑步運動中，但出現了腹直肌分離（diastasis recti, DR）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，UI）的問題。UI出現在她跑步、陪小孩蹦床和打噴嚏時。在蹦床時，她不得不停下來告訴她的孩子，“媽媽剛剛尿褲子了。”因此她也停止了跑步運動。

癥狀持續了一年，E.B.還想繼續運動，于是找到了一位物理治療師做治療。進行了包括凱格爾（Kegals）治療、呼吸訓練、核心穩定訓練——主要關注在腹橫肌以及盆底提肌訓練。她的治療師認為她的訓練完成的非常好，并且給她做了盆底檢查告訴她盆底肌力量是足夠的，并停止了體內治療。五周時間內她共進行了5次治療，她自覺腹直肌分離癥狀有緩解，但尿失禁仍沒有改變。她的治療師鼓勵她去跑步但尿失禁的問題使她無法繼續。

E.B.在網上搜索了各種改善尿失禁的訓練，但都沒有成效。她的一位物理治療師親戚推薦了筋膜手法（fascial manipulation, FM）的網站給她，所以她找到了我們。

在評估期間得知她的其他病史，包括活動度過度、頭痛、痔瘡、腳踝扭傷、小腿骨折和膝痛。她自評NPS（numeric pain scale，疼痛評分）為0，主要癥狀為核心和盆底無力。而尿失禁的癥狀，她自評PSFS(patient specific functional scale，特定功能評分)為2/10或在跑步、蹦床和跳躍運動中失去80%的能力。踝扭傷和小腿骨折是最久的損傷史，發生在高中時期，而頭痛是隨后在大學中出現的癥狀。她還說在最近出現了晨起腰痛和尾骨痛的問題。該癥狀久坐加重，運動時緩解。

在FM治療中，病史是至關重要的，臨床推理中極其看重最久的損傷史所在的節段。E.B.的首要問題是尿失禁以及盆底區域的問題，而最久的病史是足踝，在FM推理中假設這些區域影響她癥狀的問題所在。FM將尿失禁看作內臟癥狀因此從筋膜手法治療內臟失調（FMID, fascial manipulation for internal dysfunction）的角度來對她進行治療。她的尿失禁和腹直肌分離癥狀都反應了張拉結構的問題，兩者并不一定相互影響，也可能是兩個獨立的癥狀。因為腹直肌分離癥狀已有所緩解，且不如尿失禁的問題帶給她的困擾更多，所以治療集中在對尿失禁的處理上。

視診整體身體情況良好，無結構性異常。步態無異常。

Movement Verification-動作驗證(MoVe)

FM接下來的程序是進行活動性檢查。骨盆節段（PV）相較于腰節段（LU）活動性較小，所以我們選擇了LU節段做動作驗證（見下表）。基于她的病史，踝節段（TA）也做了檢查，活動度過度很明顯，但有些動作不足。膝關節曾有病史，所以加入了膝關節（GE）的整體運動檢查——下蹲。雖然在下蹲動作在文獻中有很多爭議，但本治療師發現在臨床上可以允許患者自由下蹲，提腳跟與否、屈臂或直臂、彎腰或直腰都可根據患者自身的習慣進行；對動作質量諸如活動度、靈活性、疼痛、摩擦音等進行記錄。

Palpation Verification-觸診驗證（PaVe）

評估的下一個步驟就是觸診。首先向患者介紹筋膜知識，滑動系統和致密化假說。患者仰臥，在其LUPVTA節段根據FMID的原則進行了觸診。包括融合中心（CF）在腰節段的點，an-me-lu2，an-la-lu2以及ir-lu雙側，以辨認最致密的點，同時考慮治療師的手感和患者的反饋。接下來觸診PV節段的點，an-me-pv2，an-la-pv2和ir-pv雙側。接下來觸診TA的CF點作為遠端張量的查詢。踝節段沒有發現任何致密點，所以繼續觸診了足部節段（PE），an-me-pe 1雙側有致密化并伴有疼痛。基于患者反饋和治療師觸診結果，前后張量（AP）為主要治療目標。序列鏈包括an-me和re-me錨索。其腹直肌分離為1.5指，癥狀持續2年。

檢查和評估結果與患者討論，經過她同意在致密化區域進行了治療：

1. 治療后再次動作檢查，腰椎后伸活動度增加，不適感消失。教患者做了骨盆后傾訓練，她也曾自己做過類似訓練。并告知患者膀胱功能改善不一定即時見效。

2. 5天后，E.B.返回做第二次治療。她的癥狀得到了驚人的改善。她主訴“好像膀胱的位置變了”，現在她在蹦床和打噴嚏時沒有漏尿現象。她甚至嘗試跑步十分鐘，也沒有漏尿，但右膝有疼痛。同時她的背痛和痔瘡得到了改善。腰椎后伸和左旋仍輕度受限。由于患者得益于第一次治療，第二次治療仍繼續在AP張量上。另外，在俯臥位上進行了LUPVCX節段的觸診，這些節段與她的尿失禁問題密切相關。在er-lu rt發現了致密化進行了治療，并進行了活動度過度的訓練指導。患者對于運動感到焦慮，她的家中有瑜伽球和呼啦圈，所以指導她在家做球上3平面訓練和跟她的孩子們一起做呼啦圈運動。

3. 對于重返跑步患者感到焦慮，所以在第二次治療2天后她回來做了專門針對運動的治療。在蹦床、打噴嚏和跑步中她已沒有漏尿現象，這一次沒有進行FM治療而是進行了跑步分析，重返跑步的建議，穿鞋評估和教育，以及一些其他訓練指導。

4. 在跑步分析之后第5天，E.B.返回做了第四次治療。現在她可以混合進行跑步和走路30分鐘而沒有漏尿現象，同時也沒有膝痛和腰痛。她主訴上次FM治療后，膝痛有緩解。現在右膝痛出現在她跪坐時，該動作作為此次治療的前后評估動作。下蹲活動度正常，右膝有摩擦音和酸痛，觸診發現大腿和膝蓋后側有致密化，治療后上述動作的不適感消失，但仍有摩擦音。

5. 一周后，E.B.回來進行再次治療，她主訴跑步時間延長，無膝痛和漏尿。上次治療的第二天她出現偏頭痛，沒有明顯原因（如睡眠不足、天氣、花粉過敏、食物等）。跪坐時仍有輕微膝痛，目前有頭痛。回憶起她有頭痛的病史，所以本次對頭節段（CP）做了動作驗證，眼部的向上和向外運動加重了她的癥狀。本次FM治療關注頭部節段，治療后頭痛顯著緩解。

   

6. 兩天后，E.B.再次回來進行了跑步分析、再教育和訓練咨詢等治療。在無漏尿的情況下，她的跑步時間顯著增加，頭痛完全緩解。本次來訪沒有進行FM治療。

7. 一周后，再次進行了FM治療作為最后一次。患者很激動可以延長跑步時間，蹦床15分鐘后有疲勞感但無漏尿現象。跪坐時膝痛大大緩解。腰椎后伸時主訴有輕微緊張感，繼上次治療后出現過一次輕微頭痛。動作檢查發現腰椎后伸輕微緊張，跪坐右膝不適以及眼球向上和向外運動中眼部后側緊張。再次觸診后進行了致密化部位的治療。治療中發現足部的致密化點恢復滑動的時間很長且患者主訴疼痛感強烈。這是由于此處是她最久的病史。治療后，腰部、膝蓋、和頭部癥狀皆改善。PSFS評分為9/10，或在運動中損失10%能力。

在美國，尿失禁通常被歸類為女性物理治療健康領域，并施以盆腔內部檢查和治療。這就使得尿失禁是一個特殊領域。而沒有經過盆腔體內治療技術訓練的治療師可能會考慮骨盆區域，而尿失禁的診斷，會被考慮為與患者的其他癥狀無關。而證據顯示這些癥狀之間其實有相關性（Cassidy et al. 2017）。 在他們的41篇文獻回顧中，Ramin等人（2016）強調了下背部、腹部和盆腔之間的筋膜連接。許多針對尿失禁的治療都關注于盆底肌的問題，將恢復這些肌肉的正常功能作為治療方案，無論是促成還是抑制功能。Kurz和Borello-France（2017）提倡考慮除了盆底肌之外的因素，諸如髖關節，以及這些關節對盆底肌肉的影響。這些傳統方法結合了再教育、呼吸訓練、運動療法、生物反饋和肌肉促進/抑制，都有各自的成效。然而它們都需要多次治療、體內檢查和長期的治療包括特定訓練，以及在個別案例中需使用特殊儀器，家庭訓練也經常使患者難以堅持（Borello-France等人，2008）。

這個案例報告揭示了患者在接受FM方法治療后的受益情況。盡管在許多診斷的處理中，筋膜并不被考慮，但諸如尿失禁等問題，筋膜系統的治療潛力非常大，由于其龐大的解剖聯系、以及與肌肉骨骼系統和內臟系統之間的關系（Stecco C. 2015）。筋膜也具有在身體節段之間傳遞張力的作用（Stecco C. 2015）。L.Stecco和C.Stecco（2014）將軀干作為張拉結構進行考慮，以及四肢作為錨索和遠端張量。異常的張力如筋膜的致密化改變會沿著張拉結構產生長期影響，干擾正常的運動和功能。盆腔橫隔筋膜尤其影響下肢（Stecco L.&Stecco C. 2014）。在E.B.的案例中，我們假設了踝關節的扭傷引發了她的問題。踝關節和小腿骨折暗藏著未解決的筋膜失調，使下肢深筋膜層間滑動缺失。在治療期間找到她足節段的致密化情況驗證了這一假設。而兩次生產則使她徹底丟失了代償能力，進而引發了腹直肌分離和尿失禁的問題。在初始治療中，患者曾做過盆腔內檢查，但沒有顯示肌肉無力和功能異常。接著她接受了傳統治療，以訓練為主，包括對盆底肌的訓練。盡管如此她的失禁情況沒有改善。患者主訴腹直肌分離有改善，但是否得益于訓練有所爭議（Kurz&Borello-France 2017）。

針對尿失禁患者的治療，值得使用筋膜手法FM進行嘗試，理由如下：

1. 僅在第一次治療后，患者的尿失禁癥狀明顯緩解；

2. 患者治療周期為30天，包括5次FM治療和2次跑步分析與訓練治療；

3. 無需使用盆腔內檢查和任何體內治療；

4. 無需使用特殊儀器；

5. 她的繼發性問題如頭痛和下肢癥狀同樣得到改善；

6. 治療結束后隨訪1個月仍保有治療效果：無漏尿癥狀；

7. 治療效果不需要額外進行訓練保持；

尿失禁的問題在全球范圍內都困擾著患者的經濟和生活質量（Zhu et al. 2009）。為解決這一問題，患者和治療師都要花費大量的時間、金錢和精力，心力交瘁。這里面必然忽視了對筋膜在尿失禁問題中的影響潛力。很多癥狀其實在早期都可以得到更好的干預。例如在E.B.這個案例中，若沒有及時干預，癥狀很可能會伴隨她一生。有人問，如果在懷孕前，E.B.已經過FM治療，會不會避免了腹直肌分離和尿失禁的出現。答案是肯定的，FM曾在類似案例中曾取得成功。